Когнитивная модель, как основа когнитивной психотерапии

Досрочное прекращение психотерапии клиентом на начальном этапе бывает вызвано недостаточным пониманием принципов и структуры психотерапевтического подхода. Обучение когнитивной модели является одним из принципов подготовки клиента к психотерапии в когнитивно-поведенческом подходе. В этой статье я расскажу о когнитивной модели на примере из моей практики.

Процесс созревания человека для обращения за помощью к психотерапевту происходит примерно в течении 3-9 месяцев. Об этом говорят наблюдения коллег-психологов, самоотчеты клиентов, а также сопоставление времени первого посещения сайта психолога и времени обращения за помощью. Тем не менее, несмотря на такую длительную внутреннюю работу, человек может ограничиться посещением 1-3 консультаций и прервать психотерапию, несмотря на то, что ему требуется полноценный курс. Причины для прерывания психотерапии могут быть разными. Это и страх перед неудачей, и застревание в прошлом, и нежелание меняться, и ожидание слишком быстрых результатов, и, в том числе, недостаточная подготовка к психотерапии. Вы спросите, как же можно подготовиться к психотерапии? Расскажу об этом на примере применения когнитивно-поведенческого направления психотерапии (КПТ). Как известно, в психологии выделяют 4 основных подхода и где-то более 450 различных направлений, каждое из которых имеет особенности, отражающиеся в формулировке основных принципов, целей психотерапии, особенностей взаимоотношений психолог-клиент, методах и т. д.

Целями психотерапевта в КПТ прежде всего будут стремление добиться ремиссии расстройства и предупреждение рецидива. Делается это с помощью достижения следующих изменений:

1. Избавления пациента от симптомов расстройства;
2. Помощи в изменении дисфункциональных мыслей и поведения;
3. Обучения и мотивирования на продолжение самостоятельной работы после завершения терапии.

То есть, «терапевт учит пациента быть своим собственным терапевтом» (А. Бек, «Когнитивная терапия депрессии»).

Важно понимать, что для достижения таких глобальных целей нужен не только прочный терапевтический альянс и применение различных когнитивных и поведенческих техник, но также разъяснение клиенту структуры и процесса терапии, обучение когнитивной модели, лежащей в основе когнитивного подхода и пояснении пациенту возможности временных ухудшений его состояния в процессе терапии. В этом и будет заключаться подготовка к когнитивной психотерапии.

Когнитивная модель в схематическом виде выглядит так:

В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные или промежуточные) влияют на восприятие человеком этой ситуации. В результате возникают автоматические мысли (например, оценочного характера или мысли-долженствования), которые в свою очередь определяют эмоциональную реакцию, поведение и физиологическую реакцию организма. (Дж. Бек «Когнитивная психотерапия»)

Итак, согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств. То есть не сами события определяют самочувствие человека, а способы их истолкования. Вот почему в КПТ основная работа происходит с мыслями, убеждениями и жизненной позицией. Хотя также есть место анализу чувств клиента, его поведения и жизненного опыта.

В любой ситуации у человека возникает одновременно множество мыслей. Часть из них носят простой описательный характер, но в то же время посещают и мимолетные мысли, носящие оценочный характер. Такие мысли называют автоматическими. Они, как правило, короткие и обрывочные, не являются результатом размышлений и, как правило, не имеют доказательств. Обычно, люди не отдают себе отчет в таких мыслях, принимая их за правду, и осознавая лишь эмоции, вызванные ими.

Поэтому в процессе психотерапии прежде всего пациента учат распознавать свои автоматические мысли, задавая себе вопрос «о чем я только что подумал?» при возникновении негативных эмоций. А затем учат оценивать достоверность этих мыслей. Рациональное осмысление таких мыслей обычно меняет эмоции. Однако, автоматические мысли — лишь поверхностный, наиболее доступный для осознавания и выявления пласт. Более глубинные и устойчивые когнитивные феномены — убеждения. Именно они определяют как человек будет воспринимать ту или иную ситуации, а также будут способствовать появлению автоматических мыслей.

Убеждения о себе, о других людях, об окружающем мире в целом формируются с раннего детства в результате исследования окружающего мира, адаптации к различным обстоятельствам, формированию и усвоению определенных выводов и организацию их в определенную логически взаимосвязанную систему. Самые главные убеждения (глубинные) — это фундаментальные установки, которые людям часто не получается выразить или даже осознать. Такие убеждения воспринимаются как абсолютная правда, они являются сверхобобщениями и плохо поддаются изменениям. Между глубинными убеждениями (фундаментальный уровень) и автоматическими убеждениями (поверхностный уровень) находятся промежуточные убеждения, которые формируются на основе глубинных и включают отношения, правила и предположения. Однако, человек способен отказаться от дисфункциональных убеждений и заменить их на новые, которые будут более реалистичны. Это возможно сделать в процессе КПТ.

А теперь давайте рассмотрим когнитивную схему на примере случая из практики. Ко мне за консультацией обратился мужчина с целью обучиться техникам эмоциональной регуляции. В некоторых ситуациях его «захлестывали сильные эмоции», мешали ему «конструктивно решать рабочие и не только вопросы» и «надолго выбивали из колеи». Одной из повторяющихся ситуаций была ситуация, в которой соседи в доме каким-либо образом доставляли ему и его близким неудобства. Например, собирали шумную компанию, громко до поздна слушали музыку, шумели в ночное время. Эта ситуация была актуальна для клиента на момент одной из первых терапевтических сессий, поэтому ее выбрали как пример для более подробного обучения клиента когнитивной модели, а также улучшению навыка распознавания автоматических мыслей. При анализе ситуации, клиент выделил две эмоции — гнев и печаль. Гнев был результатом мыслей-долженствований («Это возмутительно! Они не должны мешать отдыхать мне и моей семье» и «Надо думать о других.» и т.д.) А эмоция печали возникла в результате автоматических мыслей о невозможности решить проблему. В схеме, представленной ниже, я привожу анализ возникновения эмоции печаль в рассматриваемой ситуации. Клиент думал «Опять они мешают отдыхать мне и моей семье. Я не знаю, как с этим разобраться. Я не смогу решить проблему и, они будут мешать нам всегда». В основе этих автоматических мыслей лежали следующие промежуточные убеждения (правила): «Я должен всегда добиваться успеха», «Если я не могу решить проблему, я никчемный (слабак)». Глубинное убеждение, которое не осознавалось и не могло быть озвучено — было «Я ни на что не способен». Это глубинное убеждение начало формироваться у клиента в детстве на основе своего опыта, непосредственных наблюдений и скрытых посланий, полученных от других людей.